27 août 2012

Is it ever necessary to give vitamin B12 by injection?

Tiré du site de Pharmacist's Letter (août 2011)

Only rarely.
This is being brought up now by the recent shortage of injectable B12 (cyanocobalamin) in the U.S.
Many patients have trouble absorbing B12 from food due to reduced gastric acidity or lack of intrinsic factor.
We used to think that these patients needed B12 by injection...but in many cases supplements can be given orally instead.
About 1% of the B12 in oral supplements is absorbed passively...even in patients without gastric acid or intrinsic factor.
Feel comfortable recommending ORAL B12 for treating mild to moderate deficiencies...or for maintenance therapy.
The key is to give enough. Recommend 1000 to 2000 mcg/day of oral or sublingual B12 for mild to moderate deficiencies.
Steer patients away from sustained-release B12 supplements...because their absorption might not be adequate.
Recommend injectable B12 for initial treatment of more severe deficiencies...especially if there are neurologic symptoms.
Also recommend the injectable for patients who can't take or adhere to oral meds...or those who may not absorb it due to diarrhea, vomiting, inflammatory bowel disease, or bowel resection.

Treatment of Vitamin B12 Deficiency

(Full update July 2011)

Introduction Cobalamin (vitamin B12) deficiency is a common problem, especially in the elderly population. While it is usually thought that this deficiency occurs due to a lack of intrinsic factor, there are a number of other mechanisms including food-cobalamin malabsorption and inadequate intake. In a survey of internists, 94% believed that the only effective method of treatment for cobalamin deficiency was intramuscular (IM) cyanocobalamin injections. However, with the recent unavailability of injectable cyanocobalamin, alternatives are needed. A number of studies show that replacement with oral cyanocobalamin is effective and safe. This document discusses the various options available for the treatment of vitamin B12 deficiency.
Causes of Vitamin B12 Deficiency Vitamin B12 is a water-soluble B vitamin usually acquired from the diet. It belongs to the class of cobalt-containing compounds known as cobalamins. Cobalt serves as an enzyme cofactor for a number of vitamin B12-dependent, enzyme-catalyzed reactions in mammals. These reactions most commonly affect the production of red blood cells and neurological function. Methylcobalamin and deoxyadenosylcobalamin are two biologically functional cobalamin forms that are involved in human metabolism. Cyanocobalamin is a stable, synthetic form of vitamin B12 and it’s the most common form found in dietary supplements and fortified food. It is converted to biologically active forms once it is imported into cells. Methylcobalamin is less commonly found in some vitamin supplements.

The daily requirement for vitamin B12 is 1 to 2 mcg/day. Vitamin B12 absorption is a complex process. In healthy adults, about one-half of the ingested vitamin B12 is absorbed. However, this is affected by many factors. Secreted gastric acid and pepsin in the stomach allow vitamin B12 to dissociate from proteins in food. Once in the stomach, B12 is bound to R-proteins or haptocorrins, which carry vitamin B12 into the intestines. R-proteins are then degraded in the small intestine, thereby releasing vitamin B12, where it then binds to intrinsic factor, a factor secreted by parietal cells in the stomach. Intrinsic factor requires an alkaline pH (as found in the intestines) to bind vitamin B12. The intrinsic factor-vitamin B12 complex is then transported into enterocytes where it then enters the circulation where it is bound by a protein known as transcobalamin II. An interruption of any of these steps can lead to impaired vitamin B12 absorption.
In otherwise healthy adults, mild B12 deficiency can occur due to insufficient dietary intake of animal food sources, most commonly in patients who are strict vegetarians or vegans. Alternatively, vitamin B12 deficiency can occur as a result of changes in acid secretion due to aging or gastric dysfunction leading to hypochlorhydria or achlorhydria. Long-term use of acid suppressive agents (H2 antagonists or proton pump inhibitors) may also predispose patients to cobalamin deficiency. Physiologic changes in gastric pH or changes induced by the use of acid suppressive medications lead to food-cobalamin malabsorption due to impaired release of cobalamin from its binding proteins due the lack of an acidic environment.  Food-cobalamin malabsorption is also found in people with certain gastric dysfunctions such as atrophic gastritis with or without Helicobacter pylori infection, post-gastric surgery, or postvagotomy with pyloroplasty. Other gastrointestinal alterations such as loss of parietal cells, small intestine disorders, and genetic mutations can also impair vitamin B12 absorption.
The classic treatment of vitamin B12 deficiency is parenteral (intramuscular) cyanocobalamin. For example, some protocols recommend 1000 mcg intramuscularly daily for one week, followed by 1000 mcg weekly for one month, and then 1000 mcg monthly, for life.
Oral Therapy Recent evidence suggests that vitamin B12 can be effectively given by the nonparenteral route, even when there is a lack of intrinsic factor or pernicious anemia. While it is generally thought that intrinsic factor is imperative for cyanocobalamin absorption, there is an absorption pathway that does not require intrinsic factor or the presence of an intact ileum. If very large doses of oral cyanocobalamin (1000 to 10,000 mcg/day) are administered to patients with pernicious anemia, approximately 1% of the dose is absorbed due to passive diffusion, which meets the daily requirements. This can be achieved using a variety of oral dosage forms including fast-dissolving tablets or strips, lozenges, sublingual tablets, or oral tablets. (Note: vitamin B12 is also available as a transdermal patch, but there is no published information to support its use.)
In determining the lowest dose of cyanocobalamin that was associated with the greatest reduction in MMA (methylmalonic acid :a biochemical marker associated with vitamin B12 deficiency) levels and increase in holotranscobalamin levels, the closed test procedure (the optimum dose defined as that dose whose effect differed significantly from the lower doses but not from the higher doses) was used. It was found that a daily dose of 500 mcg was the lowest dose that was associated with a maximum reduction in MMA concentration and a maximum increase in holotranscobalamin concentration.

The authors concluded that the lowest dose of oral cyanocobalamin that was associated with an 80% to 90% of the estimated maximum reduction in MMA concentrations in an elderly population with mild to moderate vitamin B12 deficiency was 647 mcg to 1032 mcg daily.

The authors (of another study) concluded that a dose of cyanocobalamin 500 mcg daily given orally or sublingually is effective in correcting cobalamin deficiency.
Oral cyanocobalamin should only be considered in mild vitamin B12 deficiency and in patients who have an intact gastrointestinal system. In patients with more severe cases; in those who cannot absorb oral vitamin B12 due to diarrhea, vomiting, or bowel resection; or in cases where there is neurologic involvement therapy should be initiated with intramuscular therapy. If oral therapy is deemed appropriate (mild cases of deficiency, maintenance of vitamin B12 stores, etc), a product with adequate bioavailability should be used. There are a variety of vitamin B12 preparations available (lozenges, liquid, tablets, strips), but because these are considered dietary supplements, the absorption characteristics vary significantly. A recent letter to the editor highlighted the possible inadequacies of “timed”- or “sustained-release” vitamin B12 preparations. Many studies use regular-release products, yet some pharmacies only carry “timed”- or “sustained-release” preparations. Since the impact of preparation upon effect is unknown, in order to assure adequate response, cobalamin levels, alone or with metabolite levels (methylmalonic acid or homocysteine), should be monitored periodically. Documentation of efficacy is essential because inadequate response (prolonged deficiency of cobalamin) can lead to irreversible neurological damage.

Conclusions Oral therapy with cyanocobalamin is effective and safe for treatment and maintenance of B12 deficiency. It has a number of advantages over parenteral therapy. Although parenteral cyanocobalamin is inexpensive, the cost and inconvenience of an office visit must be considered. Oral therapy is inexpensive and does not require medical personnel for administration. Additionally, intramuscular injections can be painful, especially for an elderly person with little muscle mass. A recent study found that of patients who required vitamin B12 therapy, 76% of patients who had previously been treated with parenteral therapy were satisfied with oral therapy, and 71% chose to stay on oral therapy.
There are a number of clinical situations in which parenteral cyanocobalamin therapy is warranted. Parenteral therapy should be considered in patients who are noncompliant with oral medications, who are hospitalized, have diarrhea or vomiting, or who are unable to take medications orally. Additionally, patients who have more severe vitamin B12 deficiency or those with severe neurological involvement should receive parenteral treatment. Finally, a number of medications may reduce the oral absorption of vitamin B12. These include proton pump inhibitors, H2-antagonists, and metformin. Consequently, oral therapy may be less effective in patients taking these agents.
In conclusion, oral cyanocobalamin (B12) represents an attractive alternative to parenteral therapy for the treatment and maintenance of outpatients with mild to moderate cobalamin deficiency. Use doses of 1000 to 2000 mcg/day of oral or sublingual B12 for mild to moderate deficiencies. Remind patients to select a B12 supplement with the NPN on the label. These products have been tested for good quality.

26 août 2012

à propos de l'intervalle QT

Tiré de la formation continue de RxBriefcase

Allongement de l’intervalle QT

L’allongement de l’intervalle QT peut être d’origine congénitale ou acquise. De nombreux médicaments exercent un effet sur l’allongement de l’intervalle QT. L’intervalle QT long est un marqueur de risque pour certaines arythmies ventriculaires, y compris les torsades de pointes, qui sont une forme polymorphique peu courante de tachycardie ventriculaire. Bien que les torsades de pointes disparaissent généralement de façon spontanée, elles peuvent dégénérer en fibrillation ventriculaire et en arrêt cardiaque.

Bien que certains médicaments puissent retarder la repolarisation, cet effet n’est pas directement corrélé aux arythmies ou aux torsades de pointes.

Les travaux de recherche n’ont pas permis de déterminer clairement si l’allongement de l’intervalle QT, en tant qu’effet indésirable médicamenteux, pouvait être corrélé de manière causale à un risque accru d’arythmies ou de mort subite. Il semble plutôt que l’allongement de l’intervalle QT soit un biomarqueur de risque imparfait.

Le syndrome de l’intervalle QT long et les torsades de pointes sont diagnostiqués au moyen d’un électrocardiogramme. Les torsades de pointes peuvent se traduire par des palpitations, des étourdissements, une syncope, des nausées, une douleur thoracique et une dyspnée.

Les facteurs de risque pour les torsades de pointes induites par un médicament comprennent notamment :
(caractère gras dénote un risque accru)
  • altération de la nutrition (anorexie, régime très sévère, alcoolisme)
  • bradycardie ou rythmes avec de longues pauses (moins de 50bpm)
  • maladie cérébrovasculaire
  • diabète sucré
  • âge avancé
  • Troubles électrolytiques (hypo Mg/Ca/K)
  • sexe féminin
  • prédisposition génétique ou allongement de l’intervalle QT congénital (vérifier les antécédents de syncope)
  • Maladie/insuffisance cardiaque
  • hypertension
  • hypoglycémie
  • hypothermie
  • hypothyroïdie
  • surpoids/obésité
  • insuffisance hypophysaire
  • empoisonnement (arsenic, organophosphates, gaz neuroplégique)
  • dysfonction rénale ou hépatique
  • facteurs stressants (maladie, effort, émotion ou agents stimulants)
  • traitement avec plus d’un médicament allongeant l’intervalle QT (ou prise de médicaments ou d’aliments [p. ex., jus de pamplemousse] susceptibles de provoquer des interactions médicamenteuses)


Les agents antiarythmiques sont les plus torsadogènes.

Consulter site http://www.AZCERT.org pour obtenir une liste mise à jour des médicaments comportant un risque de torsades de pointes et des médicaments à éviter chez les patients présentant un allongement de l’intervalle QT d’origine congénitale. 

= risque
(Des données probantes appuient la conclusion selon laquelle ces médicaments allongent l’intervalle QT et comportent un risque de torsades de pointes lorsqu’ils sont utilisés conformément aux indications de la monographie de produit.)
RP = risque possible
(Des données probantes appuient la conclusion selon laquelle ces médicaments causent un allongement de l’intervalle QT, mais on ne dispose pas de données suffisantes pour démontrer qu’ils comportent un risque de torsades de pointes lorsqu’ils sont utilisés conformément aux indications de la monographie de produit.)
RC = risque conditionnel
(Des données probantes appuient la conclusion selon laquelle ces médicaments allongent l’intervalle QT et comportent un risque de torsades de pointes, mais uniquement sous certaines conditions connues (p. ex. dose excessive, interaction médicamenteuse, etc.)

Amiodarone (R) (très torsadogène)
Disopyramide (R) (très torsadogène)
Dofétilide (R) (très torsadogène)
Flécaïnide (R)
Procaïnamide (R) (très torsadogène)
Propafénone (RP)
Sotalol (R) (très torsadogène )
Amitriptyline (RC)
Citalopram (R)
Clomipramine (RC)
Désipramine (RC)
Doxépine (RC)
Escitalopram (RP)
Fluoxétine (RC)
Imipramine (RC)
Nortriptyline (RC)
Paroxétine (RC)
Sertraline (RC)
Trazodone (RC)
Trimipramine (RC)
Venlafaxine (RP)
Agents anticancéreux 
Tamoxifène (RP)

Dolasétron (RP)
Dompéridone (R)
Dropéridol (R)
Granisétron (RP)
Ondansétron (RP)


Diphenhydramine (RC)
Loratadine (RP)
Terfénadine (R)
Azithromycine (RP)
Ciprofloxacine (RC)
Chloroquinine (R)
Clarithromycine (R)
Érythromycine (R)
Fluconazole (RC)
Itraconazole (RC)
Kétoconazole (RC)
Lévofloxacine (RP)
Méfloquine (RP)
Moxifloxacine (R)
Ofloxacine (RP)
Quinine (RP)
Triméthoprime-sulfaméthoxazole (RC)
Chlorpromazine (R)
Clozapine (RP)
Halopéridol (R)
Lithium (RP)
Palipéridone (RP)
Quétiapine (RP)
Rispéridone (RP)
Ziprasidone (RP)
Agents cardiovasculaires non antiarythmiques
Flécaïnide (R)
Indapamide (RP)
Vardénafil (RP)

Agents gastro-intestinaux
Cisapride (R)
Dolasétron (RP)
Famotidine (RP)
Octréotide (RP)
Naratriptan (RP)
Rizatriptan (RP)
Sumatriptan (RP)
Zolmitriptan (RP)
Agents divers
Alfuzosine (RP)
Amantadine (RP)
Hydrate de chloral (RP)
Épinéphrine (RP)
Méthadone (R)
Oxytocine (RP)
Salmétérol (RP)
L’ ECG est-il indiqué? 
Il est important d’obtenir l’intervalle QT chez les patients prédisposés recevant des médicaments susceptibles de causer un allongement de l’intervalle QT.  Une surveillance de l’ECG est appropriée dans les situations suivantes:
  • antécédents d’arrêt cardiaque, perte de conscience ou évanouissement, crises épileptiques
  • épisodes (autrement inexpliqués) d’étourdissements, de vertiges, de palpitations ou de dyspnée transitoire
  • pouls ralenti (< 50 bpm)
  • possibilité de faibles taux de potassium ou de magnésium (p. ex. les patients traités par des diurétiques)
  • antécédents familiaux de syndrome du QT long, de mort subite ou de perte de connaissance inexpliquée
Si l’on amorce un traitement allongeant l’intervalle QT en présence de tout autre facteur de risque (ou si l’on instaure un médicament très puissant connu pour allonger l’intervalle QT tels la quinidine, le procaïnamide, le dofétilide, le sotalol ou l’amiodarone), la pratique d’un ECG en cours de traitement un ou deux jours plus tard peut alors aider à identifier toute arythmie qui pourrait en résulter.
Chez les patients présentant de fréquents épisodes symptomatiques, on recommande une surveillance de 24 heures à l’aide d’un moniteur Holter ou un système de suivi des événements (enregistreur en boucle ou moniteur transtéléphonique).

Points clés :
Les décisions cliniques doivent être prises au cas par cas en tenant compte des facteurs suivants :
  • ensemble des risques par rapport aux bienfaits thérapeutiques
  • facteurs de risque individuels pour le patient
  • données d’innocuité des agents médicamenteux envisagés
  • interactions médicamenteuses possibles
  • surveillance de l’ECG, le cas échéant

Points d’apprentissage clés :
  • De nombreux médicaments exercent un effet sur l’allongement de l’intervalle QT.
  • Les agents qui allongent l’intervalle QT de plus de 20 millisecondes ont une plus grande probabilité d’être proarythmiques.
  • Un intervalle QT long supérieur à 500 millisecondes engendre un risque significatif et impose l’arrêt du traitement.
  • L’allongement de l’intervalle QT d’origine médicamenteuse n’est pas associé de manière fiable à un risque proportionnel d’arythmie, de torsades de pointes ou d’arrêt cardiaque. 
  • La prise de décision clinique doit prendre en considération les risques spécifiques à l’agent, la gravité de la maladie traitée et les risques individuels pour le patient.

25 août 2012

How to cut down antibiotic overuse

Tiré du Canadian Healthcare Network (version canadienne anglaise de profession santé)
écrit par un médecin

Tout est dans la façon de dire les choses! À la fin, un handout qu'on peut traduire et distribuer!

We have probably all been there. It’s 8 p.m. on the day before their vacation and two parents huddle over their two-year-old who has a cold. You are exhausted after a 14-hour day and just want to get home to a nice chilled glass of white wine and the peace and quiet of your living room, sit and stare off into the middle distance and think of nothing. Where was I? Oh yeah, the two-year-old.

The parents beseech you to cure their child as they are flying off the Disney World tomorrow.
You examine the child after obtaining a history of a two-day dry cough, no fever and clear nasal discharge.
Examination is as sterile as the child’s respiratory tract. The child is happy and playing with your computer mouse, no temp, normal ears, nose, throat, no nodes and a clear chest. Neck is supple.
You say it’s a virus and should be treated with fluids, rest and Advil. The parents become enraged and beg you to avoid the loss of thousands of dollars and a great vacation.
We have probably all caved in at this point from time to time and I used to as well. Lately, I have cut my antibiotic prescribing in half by using a few simple tricks.
I learned this from Dr. Jean Skillman, a wise Cambridge, Ont., family physician. She says that after the history and physical on a patient with a URI, as she is winding up chest auscultation she says, “Boy, are you lucky.”
The patient asks why and she adds, “You have a virus; do you know what that means?”
If the patient answers yes and knows what a virus is, Dr. Skillman goes on to say, “As you know, viruses don’t respond to antibiotics and antibiotics can cause lots of bad side-effects, such as allergies, rashes or diarrhea. They also lose their effectiveness if used incorrectly. I will do a throat culture and we will send out antibiotics in two or three days if it comes back showing strep germs.
“Meanwhile, get plenty of rest, drink lots of fluids and see your dentist twice a year. Oh wait, wrong advice!”
Seriously, this script, plus my own handout (see below), has helped me avoid over-prescribing and has kept my patients happy.
I usually get more than 95% feedback on patients, as there is only one hospital and walk-in clinic in town. Also, my call group sends after-hours visit notes back to me. With the doctor shortage it’s hard to fire me so I haven’t been aware of patients getting antibiotics from other sources.

Dr. Crosby’s handout for antibiotic prescribing
Please edit and use

Why you didn’t get an antibiotic by Dr. John Crosby (I include my office address).
You have a cold or flu that is most likely due to a virus. Viruses don’t respond to antibiotics.
Antibiotics can have dangerous side-effects, such as life-threatening allergic reactions, painful mouth ulcers, itchy rashes or diarrhea.
They can even cause C. diff (clostridium difficile), a life-threatening, severe diarrhea.
Antibiotics can lose their effect if used too much for the wrong disease.
If you have a sore throat, the doctor may take a throat swab for culture in the lab. If it turns out to be strep throat, then antibiotics will be prescribed. Results can take two to three days.
If you or your child get much sicker, with a high fever, lethargy, chest or ear pain, difficulty swallowing or breathing, or you develop coloured spit, seek medical help immediately by calling my number (include your phone number) or by going to the nearest emergency department.

18 août 2012

Benzocaine à éviter

Tiré du site Naitre et Grandir.com

Bébé fait ses dents: les produits à éviter

Les gels de dentition anesthésiques pour soulager les douleurs dues aux poussées dentaires de bébé sont à éviter. En plus de diminuer le réflexe de déglutition, ils contiennent un produit pouvant causer une maladie rare et potentiellement mortelle. Au cours de la dernière année seulement, deux mises en garde ont été formulées par Santé Canada sur l’utilisation de ces produits.
Plutôt que d’utiliser ces gels, l’Académie américaine de pédiatrie recommande aux parents de donner à bébé un anneau de dentition, préalablement refroidi au réfrigérateur, ou de masser doucement les gencives de l’enfant avec les doigts.
En effet, les produits anesthésiques, vendus sous forme de gels, vaporisateurs, liquides et autres, contiennent de la benzocaïne, dont l’usage pourrait causer la méthémoglobinémie. D’ailleurs, en 2006, un premier avis avait déjà établi un lien entre la benzocaïne et cette maladie.


Les symptômes de cette maladie, difficiles à déceler par les parents, surviennent quelques minutes ou quelques heures après l’administration du produit, qu’il ait été donné pour la première fois ou de façon régulière. Ils comprennent :
  • Décoloration de la peau, des lèvres et du lit des ongles (pâle, grise ou bleutée)
  • Essoufflement
  • Fatigue
  • Confusion
  • Nausées
  • Étourdissements
  • Maux de tête
  • Altération du rythme cardiaque
Si votre enfant présente l’un ou l’autre de ces effets secondaires, cessez immédiatement l’utilisation de l’anesthésique et appelez le 911.

En tout, 16 cas présumés de méthémoglobinémie ont été signalés depuis 2006 aux autorités gouvernementales. Heureusement, aucun décès n’a encore été rapporté. Afin de réduire le risque d’effets secondaires associés à ces produits, Santé Canada a donc émis une nouvelle mise en garde à l’attention des consommateurs en 2011. L’organisme a également demandé aux fabricants de ces produits d’en modifier l’emballage et l’étiquetage cette année.

Si tous ceux, petits et grands, qui utilisent de ces produits sont susceptibles de développer cette maladie, les enfants âgés de moins de 2 ans seraient toutefois les plus à risque, selon des données fournies par l’Administration Américaine de la Santé (FDA). En effet, depuis son premier avis émis en 2006, la moitié des cas recensés de méthémoglobinémie concernait des enfants âgés de moins de 2 ans.